Vårt, menneskenes, helsevesen

Dette er andre artikkel i Birgitte Steruds serie om norsk helsevesen. Les den første her.

Når vi i det 21. århundre synes nødvendig å slå fast at mennesker ikke er maskiner eller tall, men levende organismer, kan det tyde på at vi har mistet kontakten med hvem vi er og med hverandre. Fremmedgjøring og isolasjon forårsaker også vår tids største folkesykdom – psykiske lidelser – og gir helsevesenet banesår. Like viktig som å forstå menneskesynet bak styringsmodellene og hva vi ikke er, er det å svare på: Hvem er vi? Hva er helse? Hva er bærekraftig?

Biologisk er vi pattedyr, svake, sårbare – og ekstremt tilpasningsdyktige. Vi inngår i høyt utviklet samspill med artsfrender i fortid, nåtid og fremtid. Biologisk evolusjon gjennom millioner av år ga oss egenskaper og følelser som gjorde oss fit for survival. Sammenvevet med denne er vår kulturelle utvikling: Et par hundretusen års flokkliv med språk og kultur. Vi fødes uferdige, genetisk programmert til å lære. Hjernen modnes under andre individers langvarige påvirkning. Alene er vi små. Sammen temmet vi ild, skapte jordbruk, industri og vitenskap, oppfant medisiner og sendte folk til månen. Vi bygger samfunn, har samvittighet, evne til å tenke abstrakt og til å ta vare på de svakeste. Kunnskap og omsorg var og er essensielt for vår arts overlevelse og videreføring.

Evolusjon går langsomt. Det er knapt forskjell på mammutjegerne og oss, selv om våre samfunn er mer komplekse. Ingen nedla alene en mammut og sikret flokkens overlevelse gjennom vinteren – eller yter avanserte helsetjenester. Det krevet og krever sammen å lage våpen eller verktøy, snakke sammen, trene, planlegge og samarbeide. Felles læring og mestring var og er både drivkraft og belønning for mennesker. Uten flokkledernes forståelse for dette dør flokken ut. Hvis mammutjegerne hadde satt seg ned for å telle knokler fremfor å jakte mammut som mettet flokken ville vi faktisk ikke eksistert i dag.

Vi er natur. Natur er kretsløp. Mellom fødsel og død fylles våre liv av vekst og aldring. Helse- og omsorgstjenester er å gi omsorg og lindre eller helbrede det livet gir av plager, slitasje og sykdom, og å sørge for en verdig død den siste dagen. I 1946 definerte Verdens helseorganisasjon, WHO, helse som En tilstand av fullstendig fysisk, mentalt og sosialt velvære, og ikke bare fravær av sykdom eller fysisk svekkelse. Definisjonen gir meg ubehagelig assosiasjon til evig LED-lys overalt som fjerner både mørket og stjernene. Smerte og sorg er normalt i levende veseners liv. Hippokrates, legekunstens far, sa: Alltid trøste, ofte lindre, av og til helbrede. Helse ifølge WHO vil de færreste kunne sies å ha. Behovene vil bli uendelige, å tilfredsstille dem ikke bærekraftig. Og – ville et slikt liv være like dyrebart for oss?

I Norge har vi levd så lenge med velferdsstaten at vi tror den skal ta ansvar for all helse og omsorg. Enda verre: Vi forveksler velferd med velstand, muligheter med rettigheter. Hva er personlig ansvar, hva skal staten ta seg av og hvor kommer flokken inn? Hvilket menneske- og helsesyn skal vi legge til grunn for svar på disse spørsmålene? Vi overbehandler. De sterkeste blir hørt, får mest og tar mest, mens de virkelig hjelpetrengende, de svakeste og de uten stemmer ofte glemmes.

Mennesker selger varer og tjenester til hverandre. Det er få grenser for hva vi gjør for penger. Kropp og helse er gjort til markeder. Reklame overbeviser om hvordan vi bør fremstå: Evig unge, perfekte, underholdt og smilende, uten tegn på levd liv eller sykdom. Omtrent som WHOs definisjon. Kroppen som arena for evig konsum og forsøksvis opphør av aldring og død er ikke helsetjenester, men rent salg og profitt.

Også offentlige helsetjenester er organisert som marked. Noen oppdaget at man kan tjene penger på dem og innbilte politikerne at økonomisk overskudd er mulig. Det er det ikke. Helsetjenester er felles ressurser vi skal bruke til innbyggeres beste.

Norge har langt på vei oppnådd FNs 3. bærekraftmål God helse. Men målet gjelder ikke bare oss. Det omfatter at også fattige land får vaksiner, bedre helsetjenester, redusert dødelighet hos nyfødte og småbarn og at vi stanser epidemier av aids, tuberkulose og infeksjoner vi knapt ser i Norge. Selv om vårt helsevesen er fantastisk i global målestokk, øker forskjellene her hjemme. Bærekraft er å ikke sløse med ressursene, men bruke dem rett, vise måtehold, og dele rettferdig med andre, nå og i kommende generasjoner. Vi må våge å diskutere hvor mange og avanserte helsetjenester vi kan ta oss råd til. Gjennomsnittlig levealder er et vanlig mål på velferd. Skal den virkelig fortsette å øke hos de rike blant oss? Bærekraft kan også være å bringe mer liv til dagene fremfor mange ekstra dager til livet. Det beste kan nemlig vise seg å bli det godes fiende, og gå ut over rettferdig fordeling.

Bærekraft kan også være å bringe mer liv til dagene fremfor mange ekstra dager til livet.

Hvordan sikre et bærekraftig helsevesen? Jeg er ydmyk overfor utfordringen å skrive om dette, og enig med Søren Kierkegaard: Enhver idé om å ha fattet helheten påkaller seg gudenes latter. Å rive ned går raskt, men raske løsninger har dette til felles: De finnes ikke, men kan likevel selges som plaster på såret, maling i en ny farge eller noe digitalt, av eksterne konsulenter til stive priser.

Til grunn for de langsomme tiltakene jeg vil foreslå, ligger perspektivet nedenfra-og-opp, fremfor ovenfra-og-ned. Skottland har vist hvordan. Da de fikk indre selvstyre avviklet de fra begynnelsen av 2000-tallet all markedssimulering i helsevesenet og etablerte offentlig forvaltning med stor oppslutning på tvers av politiske skillelinjer, blant helsepersonell og innbyggerne. Regionale helsestyrer får årlige rammebevilgninger fra Helsedepartementet. De finansierer så både primær- og spesialisthelsetjenesten i sin region. De avviklet innsatsstyrt finansiering (ISF - for hver utførte behandling får sykehusene et visst antall poeng ut fra omfang og ressursbruk, som så regnes om til penger fra staten). Budsjettene overholdes i alle regioner hvert år. Det ga både økt effektivitet og bedre kvalitet. I mai 2010 vedtok Skottlands helsemyndigheter (NHS Scotland) å redusere fra 100 kvantitative mål i 2007 og prøve å komme ned i seks kvalitative, overordnede mål. I 2010 ble det gjennomført prøveprosjekt med direktevalg på halvparten av medlemmene i to regionale helsestyrer. Evalueringen viste at strategien for folkelig forankring av helsevesenet fungerer.

Omtrent samtidig innførte Arbeiderparti-regjeringer i Norge det Skottland avviklet, for å fjerne korridorpasienter og ventelister. Det skjedde ikke. Høyre gikk i 2013 til valg på å fjerne det dyre regionale helseforetakssjiktet. Det skjedde likevel ikke. I 2016 avdekket 5 ukers sykehusstreik tillitskrisen mellom foretaksledere og helsepersonell. Kriser og kaos er vondt, men rommer også mulighet for endring og læring.

Jeg foreslår fem langsomme tiltak: For det første å stemme på andre politiske partier enn Høyre, Venstre, Frp og Ap. De ser ikke ut til å klare å hindre kollaps i helsevesenet eller å forstå hva slags mekanistisk system de har besverget seg til.

Det andre er å insistere på at vår menneskelige virkelighet har rang over beregninger og standarder. I vår felles hverdag i helsevesenet, i organisasjonene og i politiske møter snakker vi egentlig ikke om det Høie kaller pasientens helsevesen, men om vårt helsevesen, samfunnets, menneskenes. Arne Næss skrev: Det viktigste i livet er følelser og relasjoner. All vår utvikling avhenger av relasjoner. Vårt helsevesen er også arbeidssted for tusenvis, og i virkeligheten gjør forholdene der mange av de ansatte syke. Det rammer også de vi er der for, og deres familier.

Når hjelpetrengende, familiene deres og helsepersonell i tid og rom, fysisk og mentalt merker overfylte akuttmottak og sengemangel, er det virkelig. Når ministeren, som ikke er der, sier at det ikke mangler plasser, gjelder ikke dette. Som ordtaket sier: ”Hvis sannheten står i veien for deg, er du på feil sted ”. Jeg lar meg inspirere av noe jeg hørte om Nelson Mandela: I fengselets luftegård måtte fangene gå i et tempo bestemt av vokterne. Mandela endret umerkelig skrittlengde og tempo, litt etter litt. Til slutt var det likevel han som definerte tempoet, ikke vokterne. Slik må også vi ta tilbake retten til å definere vår virkelighet.

Det tredje vi må gjøre er å spørre, reflektere og ikke godta hvilke svar som helst. Hvorfor det? Hvordan henger dette sammen? Hvem tjener på det? Får mennesker det bedre? Er det rettferdig? Et fint eksempel er Legeforeningens nye kampanje Gjør kloke valg. Legers fagmedisinske foreninger anbefalinger her hvilke tester, prosedyrer eller behandling som legen og pasienten bør stille spørsmål ved, fordi pasienten ofte ikke har nytte av tiltaket eller i verste fall kan ta skade av det. Merk: Dette handler om pasientene, ikke om penger, og de det gjelder involveres.

Lær forskjellen på resultater og effekt. Når sykehus vil spare penger og nekter leger faglige kurs er resultatet penger spart. Effekten av at leger fratas det dypt menneskelige læring som drivkraft og belønning, er litt mindre oppdaterte og motiverte leger. Prisen for det må kanskje leger selv og pasientene betale for.

Å stille spørsmål er ikke mistillit til ledelsen, men motsatt. Vårt nordiske arbeidsliv bygger på tillit. Mistilliten kom ovenfra, med New Public Management, styring og kontroll, fra høyeste hold. Vi kan ikke tvinges til tillit, den skapes gjennom handling, som å lytte til fagfolk, og å svare på spørsmål stilt for menneskers skyld.

Det fjerde vi bør gjøre er å insistere på sammenheng. Mennesker inngår i relasjoner. Helsevesenet inngår i samfunnet. Når noen grunnet ventelister i et vanstyrt markedsorientert helsevesen må vente lenge på psykisk helsehjelp, eller operasjon for et nedslitt og smertefullt hofteledd, koster det lidelse for både den enkelte, relasjonene, arbeidsgivere, NAV – oss alle. Når eldre sendes for tidlig ut fra sykehus, og må re-innlegges for ny operasjon og langvarig rekonvalesens gjelder det samme – og andre som venter på behandling må i tillegg vente lengre. Alt henger sammen.

Det femte og siste vi kan og bør gjøre handler om kultur og språk – i daglige møter med hverandre, i helsevesenet, med politiske programmer og kommunale planer. Kultur og språk er dypt menneskelig og avgjørende for alt vårt samspill. Kultur og språk er lagringsplass for våre erfaringer, markerer vår identitet, signaliserer tilhørighet og hvem vi er. Språk er makt til å definere virkeligheten.

Universitetssykehuset i Tromsø har en egen kulturavdeling som sørger for kulturelle opplevelser for alle, i foajeen og rundt på huset. Forskning har vist at kultur er viktig for helse. Vi burde kanskje ha flere hulemalerier og færre skjemaer i våre sykehus. Økonomenes inntog i norske sykehus endret språk, kultur og identitet. Jeg føler meg uvel og fremmedgjort når jeg leser sykehusenes styrepapirer. Ordet medmenneske forekommer ikke. Pasient relativt sjelden, utrolig nok. Sykehus er nå foretak, behandling er produksjon med økonomiske mål, pasienter er kunder. Listen er lang.

Vi må ta språket og identiteten vår tilbake. Økonomer skal selvsagt ha plass. Helse og økonomi henger sammen, men helsetjenesters mål er ikke økonomisk overskudd. Vi må la det vi sier reflektere de verdiene helsevesenet skal stå for: Medmenneskelig, bærekraftig. Bruk ordet medmenneske oftere! Pasient er jo et godt og innarbeidet ord, men bytt det iblant ut med medmenneske og se hva som skjer. Det blir litt vanskeligere å distansere seg og å glemme omsorg, respekt og verdighet. Bytt ut den enkelte bruker med det enkelte menneske. Ikke bruk eller aksepter uttrykk som vi har høy produksjon. Si vi behandler mange mennesker. Bytt ut kostnadseffektivt med nyttig for pasientene – eller menneskene. Er det vanskelig kan det bety at noe er feil.

Hvordan skal vi klare dette? Som flokken møtte utfordringer i steinalderen: Være menneskelige. Vi har språk – snakk sammen, utfordre hverandre, bruk fantasien! Vi må hjelpe hverandre å holde fast på vår virkelighet. Jeg var så klart spent på om mitt forrige essay, Chaplins "Modern Times" på norske sykehus, ville bli likt. Det viste seg å være manges virkelighet. Noen gjenkjente den også i skoler – og i NAV. Responsen overveldet meg. Takk!

Vi må lære av hverandre: Av mammutjegernes samarbeid og felles innsats. Av Skottland som våget å endre nedenfra og opp. Gjøre som Mandela – gjennom mange små steg ta definisjonsmakten tilbake. Og ikke glemme Per Fugelli: Nok er bedre enn alt.